Modèle Tutela — SOS ÉCRANS · à compléter et signer par l'encadrant

Attestation sur l'honneur

Honorabilité d'une personne encadrant des mineurs

Je soussigné(e) …………………………………………………………… (nom, prénom),

né(e) le …………………… à ……………………………………,

exerçant les fonctions de ……………………………………………………

au sein de la structure ……………………………………………………………,

atteste sur l'honneur :

ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation incompatible avec l'encadrement de mineurs (au sens des dispositions applicables — art. L. 227-10 du code de l'action sociale et des familles ; art. L. 212-9 du code du sport) ;
ne pas être inscrit(e) au fichier judiciaire national automatisé des auteurs d'infractions sexuelles ou violentes (FIJAISV) ;
ne faire l'objet d'aucune mesure administrative d'interdiction d'exercer auprès de mineurs ;
m'engager à signaler sans délai à la structure tout changement de ma situation à cet égard.

Je remets par ailleurs à la structure, pour consultation, l'extrait n°3 de mon casier judiciaire (bulletin n°3) en cours de validité.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

À ………………………………, le ………………………

Signature :

Modèle fourni à titre indicatif par SOS ÉCRANS (association loi 1901) — outil Tutela. Il ne se substitue pas au contrôle d'honorabilité réalisé par l'État. La structure consulte le bulletin n°3 mais n'en conserve aucune copie (position CNIL ; art. 777-3 du code de procédure pénale).